Edición Especial No. 2-2004
Salus cum propositum vitae

INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS COMO  ENFERMEDAD

 

DR. RAFAEL M. VIOLANTE ORTIZ.

ENDOCRINÓLOGO INTERNISTA.

HOSPITAL GENERAL NO.6, I.M.S.S.

CD. MADERO, TAM.

 

 

La Diabetes Mellitus es definida por las concentraciones de glucosa que predicen un incremento en el riesgo de complicaciones microvasculares, en particular retinopatía, una anormalidad específicamente  relacionada con la hiperglucemia.(1)

Varios estudios poblacionales han mostrado  que un valor de glucosa que excede los 200mg/dl. a las 2 horas después de una carga con 75grs de dextrosa (CTGO) el riesgo de retinopatía se incrementa marcadamente.

Sin embargo, el nivel de glucosa de ayuno en el cuál inicia este incremento en el riesgo microvascular, no está establecido. (2)

Porque  un nivel de glucosa en ayunas >126mg/dl. predice con 98% de especificidad un valor de glucosa post-carga a las 2 hrs >200mg/dl. el criterio diagnóstico establecido por la American Diabetes Association y el Comité de Expertos fue modificado en 1997.  Este cambio fue en parte debido a que los médicos en algunos países como Estados unidos usan más raramente  la CTGO para el diagnóstico de diabetes. (3)

Es importante notar, que muchas personas con glucosas <126mgs/dl., pero por lo general con glucosas en ayuno >110mg/dl. pueden tener diabetes diagnosticada con el valor de >200mg/dl. a las 2 horas, y por ello tienen también un incremento en el riesgo de complicaciones microvasculares.(4)

Contrariamente hay datos que muestran que personas con niveles de glucosa <126mg/dl., pero que exhiben niveles de glucosa <200mg/dl. a las 2 horas no tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de complicaciones microvasculares.

El criterio diagnóstico de la glucosa en ayunas >126mg/dl. falla en diagnosticar personas con diabetes en el 50% de los casos basados en los criterios de los valores en una CTGO.

Esto significa que el riesgo microvascular es pobremente predecible por los niveles de glucosa en ayunas, y que la hiperglucemia postprandial juega un papel importante en este riesgo, aunque los niveles de glucosa en ayunas estén normales ó muy levemente elevados.

Es importante recordar que la hiperglucemia postprandial(HPP)  precede a la elevación de la glucosa en ayunas por 4 a 7 años, proporcionando un temprano marcador de diabetes inminente.  Muchas de las complicaciones de la diabetes se desarrollan durante este periodo en que la HPP está presente y la glucosa en ayunas permanece en un rango normal. (5)

Una  categoría diagnóstica recientemente definida por la ADA, es la Intolerancia a la glucosa en ayunas (IFG) la cuál es determinada por un nivel de glucosa >110mg/dl, pero <126mg/dl. en ayunas que identifica tres tipos de sujetos:

1.-Tolerancia a la glucosa normal ó intolerancia a la glucosa en ayunas.

2.-Tolerancia a la glucosa deteriorada (IGT), lo que representa una glucosa en ayunas <126mg/dl, y >140mgs a las 2 horas post-carga pero <200mgs/dl.

3).-Pacientes con diabetes.

Es decir, estas personas sólo pueden ser identificadas mediante una CTGO.

 

La paradoja en el diagnóstico de diabetes es el hecho de que los criterios diagnósticos, como ya fue señalado fueron realizados en base al riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares sin considerar de que el 80% de los pacientes con diabetes desarrolla enfermedad macrovascular, particularmente enfermedad arterial coronaria (EAC), y de hecho, se sabe que los pacientes con diabetes tienen 2 a 3 veces incremento en el riesgo de mortalidad secundaria a ésta causa. (6) Este riesgo es aún mayor en mujeres dónde se ha reportado hasta de 4 veces más. (7)

Este riesgo también aplica a los pacientes con IGT quienes también exhiben un aumento en el riesgo de aprox. >2 veces para EAC, si bien ellos no exhibe riesgo para el desarrollo de complicaciones microvasculares.(8)

De hecho, estudios han confirmado el riesgo para enfermedad macrovascular visto en pacientes con IGT a niveles de glucosa mucho menores que los vistos para el desarrollo de complicaciones microvasculares.

Muchos estudios han apoyado esta teoría; Datos del Honolulu Heart Study (9), Chicago (10), y Islington han demostrado que la mortalidad por enfermedad coronaria aumenta conforme la tolerancia a la glucosa se deteriora, sin un aparente nivel de umbral para el inicio del riesgo.

Varios reportes han sugerido que cambios glucémicos post-prandiales como glucosilacion ó stress oxidativo, tanto como la hiperlipemia postprandial pueden tener impacto sobre la vasculatura que explique este incremento en el riesgo.(6)

Si bien no hay estudios prospectivos que demuestren que el control de la glucosa disminuirá de manera significativa la enfermedad macrovascular, parece justificado intervenir tempranamente en el control de la glucosa, incluso en estados de IGT para prevenir enfermedad arterial coronaria.

Es evidente que el manejo conjunto de todo el Síndrome metabólico -del cual forma parte la IGT-, con un control estricto de la presión arterial y los lípidos, ayudará a mejorar los resultados

BIBLIOGRAFÍA:

1.-Baron Alain. Impaired Glucose Tolerance as a Disease. Am J Cardiol 2001;

88 (Suppl): 16-19H.

2.-The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1999; 22 (Suppl 1): S 5-19.

3.-Rajala U. Laasko M. Prevalence of retinopathy in people with diabetes,

impaired glucose tolerance, and normal glucose tolerance. Diabetes Care 1998; 21: 1664-1669. 

4.-Harris M.I. Eastman R.C. Comparison of diabetes diagnostic categories in

the US population according to the 1997 American Diabetes Association and 1980-1985 World Health Organization diagnostic criteria. Diabetes Care 1997; 20: 1859-1862.

5.-Harris M.I. Onset of the NIDDM occurs at least 4-7 years before clinical

diagnosis. Diabetes care 1992; 15: 815-819.

6.-Haffner S. The importance of  Hyperglycemia in the non fasting state to the

development of cardiovascular disease. Endocrin. Rev 1998; 19: 583-592.

7.-Sowers J.R. Diabetes mellitus and cardiovascular disease in women.

Arch. Intern Med. 1998; 158: 617-621.

8.-Coutinho M.  The relationship between glucose and incident cardiovascular

events: a meta regression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999; 22: 233-240.

9.-Rodriguez B.L. Glucose Intolerance and 23 year risk of coronary heart

disease and total mortality: The Honolulu Heart Program. Diabetes Care 1999; 20: 163-169.

10.-Lowe L.P. Diabetes asymptomatic hyperglycemia and 22-years mortality

in black and white men: the Chicago Heart Association Detection Project in industry Study. Diabetes Care 1997; 20: 163-169.   



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