Edición Especial No. 7-2003
Salus cum propositum vitae

MANEJO ESTOMTOLOGICO DEL PACIENTE CON PARALISIS CEREBRAL

MEP Adela Martínez Martínez y MO Miguel A. Matamaros Botello
Facutad de Estomatología, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Introducción


Las manifestaciones clínicas de los trastornos del neurodesarrollo constituyen un grupo heterogéneo y diverso de síntomas y signos, los cuales pueden ser consecuencia de distintas etiologías. Las manifestaciones clínicas más frecuentemente observadas son: a) Trastornos motores: Parálisis cerebral: b) Trastornos bioeléctricos corticales: epilepsias; c)Trastornos cognitivos focales o parciales: trastornos del lenguaje y el aprendizaje: e) Trastornos cognitivos difusos o globales: retraso mental; y f) Trastornos del espectro autista: Autismo y síndrome de Rett.

El objetivo de este trabajo es para conocer lo concerniente a los trastornos motores del neurodesarrollo y las implicaciones que se deben considerar en el tratamiento estomatológico.

En 1860, el cirujano inglés de nombre William Little escribió las primeras descripciones médicas de un trastorno enigmático que afligía a los niños en los primeros años de vida causando rigidez y espasticidad de los músculos de las piernas y en menor grado de los brazos. Estos niños tenían dificultades para sujetar objetos, gatear y caminar. A medida que crecían su condición no mejoraba o empeoraba. Esta condición, la cual se nombró por muchos años como la enfermedad de Little, es ahora conocida como displejia espástica. Es uno de los varios trastornos que afectan el control de movimiento y que colectivamente se agrupan bajo el término parálisis cerebral (PC).

Debido a que muchos de estos niños nacieron después de un parto complicado, Litte sugirió que su condición resultó por la falta de oxígeno durante el parto. El propuso que la falta de oxígeno causa daño a tejidos susceptibles en el cerebro que controlan el movimiento. Pero en 1897, el famoso médico Sigmund Freud no estuvo de acuerdo. Al notar que los niños con parálisis cerebral a menudo tenían otros problemas como retraso mental, disturbios visuales y convulsiones, Freud sugirió, que a veces el trastorno puede tener sus raíces más temprano en la vida, durante el desarrollo del cerebro en el vientre. "El parto difícil, en ciertos casos", escribió, "Es meramente un síntoma de los efectos más profundos que influyen el desarrollo del feto"

A pesar de las observaciones de Freud, la creencia de que las complicaciones del parto causan la mayoría de los casos de parálisis cerebral fue muy difundida entre los médicos, las familias y aún los investigadores médicos hasta recientemente. Sin embargo, en los años de 1980, los científicos analizaron los datos extensos de un estudio gubernamental de más de 35,000 partos y se sorprendieron al descubrir que tales complicaciones expliquen sólo una fracción de los casos, probablemente menos del 10 por ciento. En la mayoría de los casos de parálisis cerebral no se encontró causa alguna. Estas conclusiones del estudio perinatal del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Apoplejía (NINDS) han alterado profundamente las teorías médicas sobre la parálisis cerebral y ha motivado a los investigadores de hoy a explorar causas alternas.

Muchos dentistas o estomatólogos se muestran aprehensivos a tratar a pacientes con parálisis cerebral. Esto es natural, porque los movimientos del paciente o respuestas a los estímulos parecen ser impredecibles e incontrolables y la comunicación con el paciente puede ser difícil.
El dentista o estomatólogo, debe reconocer que algunos pacientes tienen daño más bien funcional que mental. Barber establece que la habilidad del niño para aprender es un factor determinante en el éxito del tratamiento.
Para tratar a niños con capacidad diferenciada se debe tener el conocimiento de la función motora, topografía, tonicidad del músculo y severidad del daño.
Recientemente se ha dado mucha atención al cuidado de salud, educación y empleo de personas con capacidad diferenciada. El tratamiento dental es una de las más grandes necesidades. Miller establece que la razón de que el dentista debe tener la mayor información acerca de estos pacientes, es esta necesidad.

Trastornos Motores
La parálisis cerebral es un término usado para describir a un grupo de trastornos crónicos que aparecen durante los primeros años de vida, los cuales disminuyen el control de movimiento, y que por lo general, no empeoran con el tiempo. El término cerebral se refiere a las dos mitades del cerebro, o hemisferios, y parálisis describe cualquier trastorno que limite el control del movimiento del cuerpo. Por lo tanto, estos trastornos no son causados por problemas en los músculos o nervios. Al contrario, el desarrollo defectuoso o daño en las áreas motoras del cerebro interrumpen la capacidad del cerebro para controlar adecuadamente el movimiento y la postura.

Los síntomas de la parálisis cerebral son de severidad variable. Un individuo con parálisis cerebral pueden encontrar difícil el hacer tareas motores finas, como escribir o cortar con tijeras; además, puede experimentar dificultades manteniendo su equilibrio y caminando; o puede ser afectado por movimientos involuntarios, como retorcimiento incontrolable de las manos o babear. Los síntomas difieren de una persona a otra y también pueden cambiar en el individuo con el tiempo. Algunas personas están afectadas de otros trastornos médicos incluyendo convulsiones o retraso mental. Contrario a la creencia común, la parálisis cerebral no es siempre la causa de incapacidades significativas. Mientras que un niño con parálisis cerebral severa no puede caminar y necesita cuidado extenso por toda la vida, un niño con parálisis cerebral leve aparenta ser ligeramente torpe y no requiere ayuda especial. La parálisis cerebral no es contagiosa y usualmente tampoco es hereditaria de una generación a otra. Actualmente ésta no puede ser curada, aunque la investigación científica sigue buscando mejores tratamientos y métodos de prevención.

La parálisis cerebral generalmente se clasifica por el tipo de trastorno del movimiento que predomina: epasticidad, discinesia (predominantemente atetósica o predominantemente distónica), y por las áreas del cuerpo involucradas hemiparética (afectación de las extremidades, de un lado del cuerpo, generalmente la superior es más afectada), diparética (afectación predominantemente de las extremidades inferiores). La parálisis cerebral epástica es la forma más frecuente (60 a 75%), se manifiesta por un síndrome piramidal caracterizado por aumento constante del tono muscular, que no desaparece con el sueño y varía muy poco al intentar el movimiento o con las emociones, los reflejos miotáticos están exaltados, frecuentemente se asocia clonus, reflejo plantar en extensión y movilidad espontánea disminuida. Conforme crecen los niños con parálisis cerebral espástica, el tono muscular aumentado tiende a desarrollar contracturas musculares y a desencadenar deformidades músculo-esqueléticas, precisamente, uno de los objetivos de las distintas estrategias neurorehabilitatorias es su prevención.
La parálisis cerebral discinética se caracteriza por movimientos involuntarios y posturales anormales, tanto axiales como apendiculares. Su frecuencia es relativamente baja (9 a 12%), durante el reposo o el sueño el niño generalmente está normotónico o hipotónico, pero al manipularlo, al aumentar su nivel de actividad, ante un alertamiento emocional o con la tensión muscular para efectuar una actividad, pasa a una hipertonía con posturas distónicas características (variedad distónica) o presenta movimientos anormales generalmente bilaterales, predominando en cabeza y extremidades superiores (variedad atetósica).
El diagnóstico temprano es fundamental para el establecimiento de estrategias de intervención temprana, se requiere de un análisis y exploración minuciosa en busca de persistencia o asimetría de reflejos primitivos, hipotonía fuera de la proporción a al fuerza muscular, hiperreflexia y clonus, función oromotora anormal, retardo en el desarrollo de las reacciones posturales, anormalidades oculomotoras y comportamiento anormal. Aunque el daño causante de la parálisis cerebral no es progresivo, los signos clínicos no son necesariamente estáticos y se pudieran modificar con el tiempo. Los patrones anormales del movimiento pudieran emerger conforme el SNC dañado madura. La evidencia de espastividad pudiera no observarse sino hasta los 6 ó 9 meses de edad.

INCIDENCIA
La PC es una padecimiento que afecta a 2 de cada 1000 niños nacidos vivos. Esta incidencia varía poco entre los países en desarrollo. Es muy posible que estas estimaciones sean bajas y que casos leves de PC que sólo pudieran ser detectados por un neurólogo no sean reportados ya que no son referidos por su levedad. Se estima por las Asociaciones Unidas de Parálisis Cerebral que más de 500,000 norteamericanos padecen de parálisis cerebral. A pesar del progreso en prevenir y tratar ciertas causas de la parálisis cerebral, el número de niños y adultos afectados no ha cambiado o quizás haya aumentado algo durante los últimos 30 años. Esto es en parte, debido a que más bebés críticamente prematuros y débiles están sobreviviendo por las mejoras en el cuidado intensivo.


CLASIFICACIÓN
La diplejía espástica, el trastorno descrito primero por el Dr. Little en 1860, es sólo uno de varios trastornos llamados parálisis cerebral. Hoy en día, los médicos clasifican la parálisis cerebral en cuatro categorías amplias: la espástica, atetosis, ataxia y formas combinadas; según el tipo de anormalidad del tono muscular o movimiento.

La parálisis cerebral espástica
En esta forma de parálisis cerebral, que afecta de 70 a 80 por ciento de los pacientes, los músculos están rígidos y contraídos permanentemente. A menudo los médicos descrien la clase de parálisis cerebral que el paciente padece basándose en las extremidades afectadas. Los nombres asignados para estas clases de enfermedad combinan una descripción latina de las extremidades afectadas con el término plejia o paresis para significar paralizado o débil respectivamente.
Cuando ambas piernas se afectan de espasticidad, ésas pueden encorvarse y cruzarse a las rodillas. Esta postura anormal de las piernas, de apariencia de tijeras, puede interferir con el caminar.
Los individuos con hemiparesis espástica pueden experimentar también temblores hemiparéticos, en los cuales sacudidas incontrolables afectan las extremidades de un lado del cuerpo. Si estas sacudidas son severas pueden obstaculizar seriamente el movimiento.

Atetosis, o la parálisis cerebral discinética
Esta forma de parálisis cerebral se caracteriza por movimientos retorcidos lentos e incontrolables. Estos movimientos anormales afectan manos, pies, brazos o piernas y en algunos casos los músculos de cara y lengua, causando el hacer muecas o babear. Los movimientos aumentan a menudo durante períodos de estrés emocional y desaparecen mientras se duerme. Los pacientes pueden tener problemas coordinando los movimientos musculares necesarios para el habla, una condición conocida por disartria. La parálisis cerebral atetoide afecta aproximadamente de 10 a 20 por ciento de los pacientes.

La parálisis cerebral atáxica
Esta forma rara afecta el equilibrio y la coordinación. Las personas afectadas caminan inestablemente con un modo de caminar muy amplio, poniendo los pies muy separados uno de otro, y experimentan dificultades cuando intentan movimientos rápidos y precisos como el escribir o abotonar una camisa. Los pacientes pueden exhibir temblores de intención. En esta forma de temblor, el empezar un movimiento voluntario, como sujetar un libro, causa un temblor que afecta parte del cuerpo usada. El temblor empeora según el individuo se acerca al objeto deseado. Se estima que la forma atáxica afecta de 5 a 10 por ciento de los pacientes con parálisis cerebral.
Formas combinadas
Es muy común que los pacientes tengan síntomas de más de una de las formas de parálisis cerebral mencionadas arriba. La combinación más común incluye espasticidad y movimientos atetoides, pero otras combinaciones son posibles.

Trastornos médicos asociados con parálisis cerebral
Muchos individuos con parálisis cerebral no tienen otros trastornos médicos asociados. Sin embargo, los trastornos que involucran el cerebro y obstaculizan su función motora pueden causar también convulsiones y menoscabar el desarrollo intelectual del individuo, su atención al mundo exterior, la actividad, la conducta, su visión y la audición.

Visión y audición limitadas. Un gran número de niños con parálisis cerebral tienen estrabismo, una condición en la cual los ojos no están alineados debido a diferencias en los músculos del ojo izquierdo y el derecho. En un adulto, esta condición causa doble visión. Sin embargo, el cerebro de los niños a menudo se adapta a la condición ignorando las señales del ojo desalineado. Sin tratamiento, ésta pude conducir al deterioro de la vista de un ojo y puede interferir en ciertas habilidades visuales, como el juzgar distancias. En algunos casos, los médicos pueden recomendar cirugía para corregir el estrabismo.
Es posible que los niños con hemiparesis tengan hemianopsia, lo cual es vista defectuosa o ceguera que limita el campo de visión normal. Por ejemplo, cuando hemianopsia afecta el campo de visión derecho, el niño que mira directo puede tener visión perfecta excepto en el extremo derecho. En hemianopsia homónima, el problema afecta la misma parte del campo de visión en ambos ojos.
El deterioro del oído también es más frecuente en aquellos con parálisis cerebral que en la población general.

Sensibilidad y percepción anormales. Algunos niños con parálisis cerebral tienen deficiencias en la habilidad para tener sensaciones simples como las del tacto o el dolor. También pueden tener estereoagnosia, es decir, dificultades en percibir o identificar objetos usando el sentido del tacto. Por ejemplo, sin observar el objeto, un niño con estereoagnosia tiene dificultades en identificar una pelota, esponja u otro objeto puesto en su mano.

ETIOLOGÍA
La parálisis cerebral no es una sola enfermedad con una sola causa, como varicela o rubéola. Más bien, es un grupo de trastornos relacionados entre sí que tienen causas diferentes. Cuando los médicos tratan de descubrir la causa de la parálisis cerebral en un niño en particular, ellos observan el tipo de parálisis cerebral, el historial médico de la madre y el niño, y el inicio del trastorno.

Avances en neuroradiología, genética y bioquímica molecular han ayudado a esclarecer cada bez más las causa de la PC, sin embargo, en el 25% de los casos la causa todavía es desconocida. Las causas de la PC se pueden dividir en prenatales, natales y postnatales.

Alrededor de 10 a 20 por ciento de los niños con parálisis cerebral adquieren el trastorno después del parto. La parálisis cerebral adquirida resulta por daño cerebral en los primeros meses o años de vida y es a menudo la consecuencia de infecciones cerebrales tales como meningitis bacteriana o encefalitis viral, o resulta de lesiones en la cabeza, la mayoría de las veces por un accidente automovilístico, una caída o abuso físico de los niños.

En cambio, la parálisis cerebral congénita está presente durante el parto aunque puede que no sea descubierta por algunos meses. En la mayoría de los casos la causa de la parálisis cerebral congénita es desconocida. Sin embargo, gracias a las investigaciones, los científicos ya han señalado algunos acontecimientos específicos durante el embarazo o cercanos al parto que pueden hacer daño a los centros motores del cerebro en desarrollo.

Algunas de las causas de parálisis cerebral congénita incluyen:
Infecciones durante el embarazo. La rubéola es causada por un virus que puede afectar a la mujer embarazada, y por consiguiente, al feto en el vientre causando daño al sistema nervioso en desarrollo. Otras infecciones que pueden causar daño cerebral al feto en desarrollo son citomegalovirus y toxoplasmósis.
Ictericia en los infantes. Los pigmentos biliares, compuestos que se encuentran normalmente en cantidades pequeñas en la sangre, son producidos cuando las células sanguíneas son destruidas. Cuando se destruyen muchas células sanguíneas en un período de tiempo corto como en la condición llamada incompatibilidad de Rh (vea abajo) los pigmentos de color amarillo pueden aumentar y causar ictericia. Ictericia grave y sin tratar puede hacer daño a las células cerebrales.
Asfixia Perinatal. Durante el parto, la falta de oxígeno en las sangre o flujo reducido de sangre al cerebro, o ambas condiciones pueden causar una deficiencia de oxígeno en el cerebro del recién nacido, causando así la condición conocida como asfixia perinatal. Cuando la asfixia del recién nacido es lo suficientemente grave como para ponerlo en riesgo de daño cerebral a largo plazo, ésta inmediatamente causa problemas en la función cerebral (como encefalopatía hipóxica-isquémica de moderada a severa). Una asfixia así de severa es poco común, siempre está ligada al mal funcionamiento de otros órganos del cuerpo y a menudo es acompañada de convulsiones.
Incompatibilidad del Rh. En esta condición sanguínea, el cuerpo de la madre produce células inmunológicas llamadas anticuerpos que destruyen las células sanguíneas del feto, conduciendo así a una forma de ictericia en el recién nacido.

En el pasado, los médicos y científicos atribuyeron la mayoría de los casos de parálisis cerebral a asfixia o a otras complicaciones durante el parto si ellos no podían identificar otra causa. Sin embargo, la investigación abarcadora de los científicos del NINDS y de otros, ha demostrado que muy pocos bebés que experimentan asfixia durante el parto desarrollan encefalopatía después del parto. La investigación también muestra que la mayoría de los bebés que experimentaron asfixia no desarrollaron parálisis cerebral u otros trastornos neurológicos durante el crecimiento. De hecho, las evidencias recientes sugieren que la parálisis cerebral se asocia con no más de 10 por ciento de los casos de asfixia u otras complicaciones durante el parto.

Apoplejía o hemorragia intracraneal. Tiene varias causas - entre las que se incluyen la ruptura de los vasos sanguíneos del cerebro, la obstrucción de los vasos sanguíneos o células sanguíneas anormales - y es una forma de apoplejía. La insuficiencia respiratoria en el recién nacido, un trastorno respiratorio que es muy común en los bebés prematuros, es una de las causas. Aunque los efectos de apoplejía se conocen mejor entre loa ancianos, éstos pueden ocurrir también en el feto durante el embarazo o en el recién nacido al momento del parto, dañando los tejidos cerebrales y causando problemas neurológicos. La investigación en progreso estudia tratamientos potenciales que podrán ayudar algún día a prevenir la apoplejía en los fetos y los recién nacidos.

Factores de riesgo
Los investigadores científicos han evaluado a millares de madres embarazadas, las han seguido a través del parto y han observado el desarrollo neurológico temprano de sus niños. Como resultado, ellos han descubierto ciertas características, llamadas factores de riesgo, que aumentan la posibilidad de que un niño se diagnostique más tarde con parálisis cerebral:
Posición anormal. Al comienzo del parto, los bebés con parálisis cerebral tienden a presentarse con los pies primero en vez de la cabeza.
Parto complicado. Problemas vasculares o respiratorios en el bebé duante el parto puede ser la primera indicación de que el bebé ha sufrido daño cerebral o que su cerebro no se desarrolló normalmente durante el embarazo. Tales complicaciones pueden causar daño cerebral permanente.
Malformaciones congénitas fuera del sistema nervioso. Los bebés con defectos físicos al nacer, incluyendo la malformación de los huesos de la espina dorsal, o hernia en el área de la ingle (la hernia es una protuberancia de órganos a través de una abertura anormal dentro del cuerpo) o una mandíbula anormalmente pequeña, tienen un riesgo más alto para la parálisis cerebral.
Puntuación Apgar baja. La puntuación Apgar (así llamada por la anestesióloga Virginia Apgar) es una evaluación numérica que refleja la condición del recién nacido. Para determinar la puntuación Apgar, los médicos periódicamente verifican la frecuencia cardiaca del niño, la respiración, el tono muscular, los reflejos y el color de la piel durante los primeros minutos después del parto. Entonces, los médicos asignan puntos, entre más alta sea la puntuación más normal es la condición del niño. Se considera que una puntuación baja después de 10 a 20 minutos del parto es una señal importante de problemas potenciales.
Peso bajo y nacimiento prematuro. El riesgo de parálisis cerebral es más alto entre los niños que pesan menos de 2500 gramos (5 libras, 7 ½ onzas) al momento del parto y también entre los niños nacidos con menos de 37 semanas de gestación. Este riesgo aumenta según el peso, al nacer disminuye.
Partos múltiples. Gemelos, trillizos u otros partos múltiples están asociados a un riesgo alto de parálisis cerebral.
Malformaciones del sistema nervioso. Algunos niños nacidos con parálisis cerebral muestran signos visibles de malformación del sistema nervioso como una cabeza anormalmente pequeña (microcefalia). Esto sugiere que ocurrieron problemas en el desarrollo del sistema nervioso cuando el bebé estaba en el vientre.
Hemorragia materna o proteinuria en el embarazo. Hemorragia vaginal durante el sexto hasta el noveno mes del embarazo y proteinuria severa (la presencia de proteínas excesivas en la orina) están asociadas a un riesgo más alto de dar a luz a un bebé con parálisis cerebral.
Hipertiroidismo materna, retraso mental o convulsiones. Es un poco más probable que las madres con alguna de estas condiciones tengan niños con parálisis cerebral.
Convulsiones en el recién nacido. Un niño que padece de convulsiones tiene un riesgo mayor de ser diagnosticado más tarde en su niñez con parálisis cerebral.

El conocer estas señales de advertencia ayudan a los médicos a mantener una vigilancia cercana a aquellos niños que presentan un alto riesgo para problemas en el sistema nervioso. Sin embargo, los padres de familia no deben alarmarse si su niño presenta uno o más de estos factores de riesgo. No todos estos niños tienen o desarrollan parálisis cerebral.

¿Cómo se puede prevenir la parálisis cerebral?
Varias de las causas de la parálisis cerebral que han sido identificadas a través de la investigación son prevenibles o tratables:
Trauma en la cabeza. Se puede evitar el daño a la cabeza usando los asientos infantiles de seguridad en el automóvil y los cascos de seguridad al manejar bicicletas. Además, los cuidados en el hogar: supervisar s los niños al bañarse y guardar productos tóxicos fuera de su alcance, puede reducir el riesgo de lesiones accidentales.
Ictericia. Se puede tratar la ictericia en recién nacidos con fototerapia. En la fototerapia, los bebés son expuestos a luces azules especiales que descomponen los pigmentos biliares, previniendo su aumento y amenaza al cerebro. En los pocos casos donde este tratamiento no es suficiente, los médicos pueden corregir la condición con una forma especial de transfusión de sangre.
Incompatibilidad del Rh. Se puede identificar fácilmente la incompatibilidad del Rh mediante una prueba rutinaria de sangre a las madres, y si es necesario, a los padres también. Esta incompatibilidad de tipos de sangre no causa usualmente problemas durante el primer embarazo ya que el cuerpo de la madre generalmente no produce los anticuerpos indeseables hasta después del parto. En la mayoría de los casos, un suero especial dado después de cada parto puede prevenir la producción indeseable de estos anticuerpos. En casos poco usuales, como cuando una mujer embarazada desarrolla los anticuerpos durante su primer embarazo o la producción de anticuerpos no se evita, los médicos puede ayudar a disminuir problemas observando de cerca al niño en desarrollo y cuando sea necesario, administrando una transfusión al niño todavía en el vientre o una transfusión de intercambio después del parto (en la cual se remplaza una gran cantidad de la sangre del recién nacido).
La Rubéola. Puede prevenirse si las mujeres son vacunadas en contra de esta enfermedad antes de quedar embarazadas.

Además, es bueno esforzarse para tener un embarazo saludable a través de cuidados prenatales regulares, buena nutrición, dejando de fumar, consumir alcohol y abusar de drogas. A pesar de los mejores esfuerzos de los padres y médicos, algunos niños nacerán con parálisis cerebral. Ya que en la mayoría de los casos la causa de la parálisis cerebral se desconoce, poco puede hacerse actualmente para prevenirla. A medida que los investigadores aprenden más sobre las causas de la parálisis cerebral a través de la investigación básica y clínica, los médicos y padres estarán mejor preparados para prevenir este trastorno.

Señales más tempranas de la PC
Usualmente, las señales tempranas de la parálisis cerebral aparecen antes de los 3 años de edad, y a menudo los padres de familia son las primeras personas que sospechan que su niño no está desarrollando las destrezas motores normalmente. Con frecuencia, los niños con parálisis cerebral alcanzan lentamente las etapas de desarrollo tal como el aprender a rodar, sentarse, gatear, sonreír o caminar. A veces esto es llamado retraso del desarrollo.

Algunos niños afectados tienen un tono muscular anormal. El tono muscular diminuido se llama hipotonía; en el cual el bebé parece flácido, relajado y hasta abatido. Un tono muscular aumentado se llama hipertonía, en el cual el bebé parece rígido y tieso. En algunos casos, el bebé muestra un período inicial de hipotonía que progresa a hipertonía después de los primeros 2 ó e meses de vida. Los niños afectados pueden tener también una postura irregular o favorecer el uso de un lado de su cuerpo.

Los padres que por alguna razón están preocupados por el desarrollo de su niño deben ponerse en contacto con su médico, quien puede ayudarles a distinguir las variaciones normales en el desarrollo de un trastorno de desarrollo.

¿Cómo se diagnostica la parálisis cerebral?
Los médicos diagnostican la parálisis cerebral poniendo a prueba las destrezas motores del niño y observando cuidadosamente el historial médico del niño. Además de verificar los síntomas descritos arriba -desarrollo lento, tono muscular anormal y postura irregular- el médico también pone a prueba los reflejos del niño y observa la tendencia inicial en cuanto a la preferencia de mano.

Los reflejos son movimientos que el cuerpo hace automáticamente en respuesta a un estímulo específico. Por ejemplo, si se pone el recién nacido de espaldas y con las piernas sobre la cabeza, el bebé extenderá automáticamente sus brazos y hará un gesto que se llama el reflejo Moro, el cual parece un abrazo. Normalmente, los bebés pierden este reflejo después que alcanzan los 6 meses, pero aquellos con parálisis cerebral lo retienen por períodos anormalmente largos. Este es sólo uno de los varios reflejos que el médico puede verificar.

Los médicos también pueden observar la preferencia de mano dominante -es decir, una tendencia de usar la mano derecha o izquierda mucho más-. Cuando el médico suspende un objeto delante del niño y a su lado, un niño que ya tiene una preferencia de mano usará la mano preferida para agarrar el objeto aun cuando el objeto esté suspendido más cercano a la mano opuesta. Durante los primeros 12 meses de vida, los niños usualmente no muestran una preferencia de mano. Pero los niños con hemiplejia espástica, en particular, pueden desarrollar una preferencia mucho más temprano, ya que la mano del lado no afectado es más fuerte y útil.

El próximo paso en la disnosis de la parálisis cerebral es el de eliminar otros trastornos que puedan causar problemas de movimiento. Más importante, los médicos deben determinar que la condición del niño no empeora. A pesar de que sus síntomas cambian con el tiempo, la parálisis cerebral no es una enfermedad progresiva. Si el niño continúa perdiendo destrezas motores, es probable que el problema sea debido a oras causas -incluyendo enfermedades genéticas, enfermedades musculares, trastornos del metabolismo o tumores en el sistema nervioso-. El historial médico del niño, pruebas diagnósticas especiales, y en algunos casos, exámenes repetidos pueden ayudar a confirmar que los demás trastornos no son la causa.

El médico también puede ordenar pruebas especializadas para conocer más de la posible causa de la parálisis cerebral. Una de estas pruebas es la tomografía computarizada, o TC, una técnica sofisticada de imágenes que utiliza rayos x y una computadora para crear una foto anatómica de los tejidos y estructuras del cerebro. Un escán TC puede mostrar las áreas del cerebro subdesarrolladas, quistes anormales (sacos usualmente rellenos de líquido) en el cerebro u otros problemas físicos. Con la información de los escanes TC, los médicos pueden prepararse mejor par juzgar el resultado a largo plazo de un niño afectado.

Imágenes de Resonancia Magnética o IRM
Es una técnica relativamente nueva de imágenes cerebrales que está ganando rápidamente uso generalizado en la identificación de trastornos cerebrales. Esta técnica utiliza un campo magnético y ondas de radio en lugar de rayos X. La IRM dá mejores fotos de estructuras o áreas anormales localizadas cerca de los huesos que la TC.

La tercer prueba que puede revelar problemas en los tejidos cerebrales es el ultrasonido. Esta técnica envía ondas de sonido al cerebro y utiliza el patrón de ecos para formar una imagen, o sonograma, de sus estructuras. El ultrasonido puede ser usado en los infantes antes de que los huesos del cráneo se endurezcan y se cierren. A pesar de que es menos precisa que la TC y la IRM, esta técnica puede detectar quistes y estructuras en el cerebro, es más barata y no requiere de períodos largos de inmovilidad. Finalmente, los médicos pueden buscar otras condiciones ligadas a la parálisis cerebral, incluyendo trastornos convulsivos, retraso mental y problemas visuales o auditivos.

Cuando el médico sospecha que existe un trastorno de convulsiones, se puede ordenar un electroencefalograma o EEG. En un EEG se usan parches especiales llamados electrodos, los cuales son puestos en el cuero cabelludo para registrar las corrientes eléctricas naturales dentro del cerebro. Este registro puede ayudar al médico a ver detalles y patrones en la actividad eléctrica que sugieren la presencia de un trastorno convulsivo.

Las pruebas de inteligencia son usadas a menudo para determinar si un niño con parálisis cerebral padece de retraso mental. Algunas veces, sin embargo, la inteligencia de un niño puede ser subestimada por haber problemas de movimiento, sensibilidad o de habla, debido a la parálisis cerebral, lo que obstaculiza el desempeño del niño en estas pruebas.

Si se sospechan problemas visuales, el médico puede referir al paciente a un oftalmólogo para un examen. Si la posibilidad de problemas auditivos existe, el médico puede referir al paciente a un otólogo.

El identificar estas condiciones acompañantes es importante, lo cual es cada vez más exacto a medida que las investigaciones en progreso logran adelantos que hacen la disgnosis más fácil. Muchas de estas condiciones pueden ser atendidas a través de tratamientos específicos, mejorando así la prognosis a largo plazo para aquellos con parálisis cerebral.

Manejo del paciente
Una vez que la evaluación del paciente está completa, se desarrolla una estrategia de intervención. El paciente con PC tiene tal diversidad de problemas que requiere un manejo integral multidisciplinario y orientado a la familia. El énfasis del manejo consiste en mejorar la función global del paciente, ayudándolo a desarrollar estrategias compensatorias y promoviendo su independencia. Es muy importante involucrar a la familia desde el principio y a las diferentes personas que llevarán a cabo el programa sugerido. Los diferentes miembros del equipo multidisciplinario deben educar y apoyar a los padres del niño. Pediatras, ortopedistas, neurólogos, neurocirujanos, oftalmólogos, otorrinolaringólogs, gastroenterólogos, urólogos, cirujanos pediatras, estomatólogos pediatras, enfermeras, psicólogos, terapistas físicos, terapistas ocupaciones, terapistas de lenguaje, maestros de educación especial y trabajadores sociales, son algunos de los profesionistas de la salud que de una u otra forma intervendrán en el cuidado del paciente con PC. Los objetivos principales de cualquier tratamiento deben ser alcanzar el máximo potencial en todas las áreas del desarrollo y alentar la independencia del paciente. En ocasiones los padres perciben una falta de coordinación entre los distintos servicios, lo que les exige varias visitas para los distintos tipos de exámenes y tratamientos. Por lo tanto, muchos padres han expresado la necesidad de coordinación de los servicios y de una mejor cooperación multiprofeisional.

Para evitar enfermedades dentales en la mayoría de los niños con capacidad diferenciada es esencial establecer contacto en forma precoz. Muchas entidades podrían derivar antes al niño para su atención odontológica si tuviesen conocimiento de las consecuencias sobre la salud oral de diversos tratamientos y medicamentos. Como consecuencia de esta situación son pocos los niños con PC derivados al odontólogo salvo que manifiesten odontalgia.

La parálisis cerebral no se puede curar, pero a menudo el tratamiento puede mejorar las capacidades del niño. De hecho, el progreso debido a la investigación médica señala que muchos pacientes pueden gozar de vidas casi normales si sus problemas neurológicos están adecuadamente controlados. No hay ninguna terapia estándar que funcione bien para todos los pacientes. Por eso, el médico debe primero trabajar con un equipo de profesionales en la identificación de las necesidades únicas del niño y sus dificultades, para entonces crear un plan de tratamiento individual que las atienda.

Algunos métodos que pueden incluirse en el plan de tratamiento son el uso de fármacos para controlar convulsiones y espasmos musculares, aparatos especiales para compensar por la falta de equilibrio muscular, cirugía, ayuda mecánica para compensar por incapacidades, asesoría al paciente para aliviar problemas psicológicos y emocionales, y terapia física, ocupacional, del habla y de conducta. Por lo general, mientras más temprano se empieza el tratamiento, mayor la posibilidad de que el niño supere las incapacidades de desarrollo o de que aprenda formas nuevas de completar tareas difíciles.

Los miembros del equipo de tratamiento para un niño con parálisis cerebral deben ser profesionales de alta competencia y con especialidades variadas.

Los individuos con parálisis cerebral y sus familias o ayudantes son también miembros importantes del equipo de tratamiento, y deben involucrarse íntimamente en todos los pasos de la planificación, toma de decisiones y la administración de los tratamientos. Estudios han demostrado que el apoyo familiar y la determinación personal son dos de los factores más importantes que predicen cuáles de los individuos con parálisis cerebral logran realizar las metas a largo plazo.

Sin embargo, a veces los médicos y padres de familia se enfocan en un síntoma individual -especialmente en la incapacidad de caminar- Mientras que el dominar habilidades específicas es un enfoque importante del tratamiento diario, la meta final es ayudar a los individuos a crecer hacia la edad adulta y tener independencia máxima en la sociedad. En las palabras de un médico, "Después de todo, la meta de caminar es moverse del punto A al B. Aún cuando un niño necesite de una silla de ruedas, lo importante es que pueda lograr la meta"

Tratamientos específicos
Terapia física, de conducta y otras terapias
Terapia farmacológica
Cirugía
Aparatos mecánicos
Terapia física, de conducta y otras terapias
La terapia -ya sea para el movimiento, el habla o tareas prácticas- es la piedra angular del tratamiento para la parálisis cerebral. Las habilidades que un niño de 2 años necesita para explorar su mundo difieren mucho de las que un niño necesita en el salón de clases o de las que un joven necesita para hacerse independiente. La terapia para la parálisis cerebral debe ser adaptada para que responda a estas exigencias cambiantes.

La terapia física
Usualmente comienza en los primeros años de vida, inmediatamente después de la diagnosis. Los programas de terapia física utilizan combinaciones específicas de ejercicios para lograr dos metas importantes: prevenir el deterioro o debilidad de los músculos como resultado de la falta de uso (llamado atrofia por falta de uso) y evitar la contractura, en la cual los músculos se inmovilizan en una postura rígida y anormal.

La contractura es una de las complicaciones más comunes y graves de la parálisis cerebral. Una contractura existe cuando los músculos se encogen crónicamente debido a tono muscular anormal y a la debilidad asociada con la parálisis cerebral. Esta contractura muscular limita el movimiento de las articulaciones, tal como el codo y puede interrumpir el balance y causar la pérdida de habilidades motoras previas. La terapia física sola, o combinada con aparatos especiales (a veces llamados aparatos ortopédicos) logra prevenir esta complicación a base de estirar los músculos espásticos. Por ejemplo, si un niño tiene tendones espásticos en la corva (tendones localizados detrás de la rodilla) el terapeuta y los padres deben animar al niño a que se siente con las piernas extendidas para que estire los tendones.

La tercera meta de algunos programas de terapia física es mejorar el desarrollo motor del niño. Un programa de uso común en la terapia física que logra esta meta es la técnica Bobath, llamada en honor a una pareja pionera de este método en Inglaterra. Este programa se basa en la idea de que los reflejos primitivos retenidos por muchos niños con parálisis cerebral presentan dificultades mayores para aprender el control voluntario. El terapeuta que utiliza la técnica de Bobath procura contrarrestar estos reflejos poniendo al niño en un movimiento opuesto. Así, por ejemplo, si un niño acostumbra tener su brazo doblado, el terapeuta lo extiende repetidamente.

El segundo método de terapia física es el de hacer "patrones" el cual se basa en el principio de que las destrezas motoras deben enseñarse en la misma secuencia que se desarrollan normalmente. En este método controversial, el terapeuta guía al niño con problemas motores a lo largo del camino de desarrollo motor normal. Por ejemplo, sin considerar la edad del niño, primero se le enseña al niño movimientos elementales como impulsarse para ponerse de pie y gatear antes de enseñarle a caminar. Algunos expertos y organizaciones, incluyendo la Academia Americana de Pediatría, han expresado reservas hacia el método de "patrones" porque no hay estudios que documenten su utilidad.
Usualmente, la terapia física es sólo uno de los elementos de un programa de desarrollo infantil que incluye también esfuerzo para proveer un ambiente estimulante y variado. Al igual que todos los niños, el niño con parálisis cerebral necesita de nuevas experiencias e interacción con e mundo a su alrededor para poder aprender. Programas de estímulo pueden llevar esta experiencia de sumo valor al niño que no puede físicamente explorar por sí mismo. Cuando el niño con parálisis cerebral alcanza la edad escolar, el énfasis de la terapia se distancia del desarrollo motor temprano. Entonces los esfuerzo se concentran en la preparación del niño para el salón de clases, ayudándolo así a dominar las actividades de la vida diaria y a aumentar al máximo su capacidad de comunicación.

La terapia física
Puede ayudar al niño con parálisis cerebral a preparase para el salón de clases a base de mejorar su capacidad de sentarse, moverse independientemente o en una silla de ruedas, y hacer tareas precisas tal como el escribir. En terapia ocupacional, el terapeuta trabaja con el niño para desarrollar destrezas tales como comer, vestirse o usar el baño. Esto puede reducir las exigencias a los encargados de cuidados y aumentar la confianza de los niños en sí mismos y la autoestima. Para los niños con dificultades al comunicarse, la terapia del habla identifica las dificultades específicas y trabaja para superarlas a través de un programa de ejercicios. Por ejemplo, si el niño tiene dificultades al decir palabras que comienzan con la letra "b" el terapeuta puede sugerir la práctica diaria de una lista de palabras que comienzan con "b", aumentando la dificultad de las palabras según se domina cada lista. La terapia del habla puede también ser usada para ayudar al niño a usar aparatos especiales de comunicación tal como una computadora con sintetizador de voz.

La terapia de conducta p
Provee otro camino para aumentar las habilidades de un niño. Esta terapia, que utiliza teoría y técnicas psicológicas, puede complementar a las terapias física, ocupacional o del habla. Por ejemplo, la terapia de conducta puede incluir el ocultar un juguete dentro de una caja con el fin de premiar al niño si aprende a usar la mano más débil al buscar en la caja. Asimismo, a un niño que aprende a decir su lista de palabras que comienzan con la letra "b" puede dársele un globo por haber dominado las palabras. En otros casos, los terapeutas pueden disuadir la conducta inútil o destructiva como jalar el cabello o morder a base de dar selectivamente elogios y regalos al niño durante otras actividades más positivas.

Según crece el niño con parálisis cerebral, la necesidad de terapia, así como el tipo de terapia y otros servicios de apoyo cambian. La terapia física constante atiende los problemas de movimiento y ésta es complementada con entrenamiento vocacional, programas de recreo y pasatiempo, y con educación especial cuando es necesario. La asesoría para trabajar con ajustes emocionales y psicológicos se puede necesitar a cualquier edad, pero usualmente es más crítica durante la adolescencia. Dependiendo de sus capacidades físicas e intelectuales, los adultos pueden necesitar las cuidados de un acompañante, facilidades de vivienda, transporte y oportunidades de empleo.

Sin considerar la edad del paciente y cuáles formas de terapia son usadas, el tratamiento no termina cuando el paciente sale de la consulta o centro de tratamiento. De hecho, la mayoría del trabajo se hace a menudo en el hogar. El terapeuta funciona como entrenador que provee a los padres y a los paciente la estrategia y los ejercicios que pueden ayudar a mejorar el desenvolvimiento del individuo en el hogar, la escuela y el mundo. Según la investigación avanza, loso médicos y los pares de familia pueden tener la esperanza de nuevas formas de terapia y mejor información sobre cuáles formas de terapia son más eficaces para los individuos con parálisis cerebral.

Terapia farmacológica
Los médicos recetan usualmente fármacos para aquellos con convulsiones asociadas con la parálisis cerebral, estos medicamentos son muy eficaces en la prevención de convulsiones en muchos pacientes. En general, los fármacos dados a los individuos son recetados de acuerdo al tipo de convulsión, ya que no hay un solo fármaco que controle todos los tipos. Sin embargo, personas distintas con el mismo tiempo de convulsión puede aliviarse con fármacos diferentes. Algunos individuos pueden necesitar una combinación de dos o más fármacos para mantener un buen control de sus convulsiones.

Los fármacos a veces son usados para controlar la espasticidad, en especial, después de cirugía. Los tres medicamentos más usados son diacepan, el cual actúa como un relajante general del cerebro y del cuerpo; baciclofen, el cual bloquea las señales transmitidas desde la médula espinal para contraer los músculos; y dantrolina, la cual interfiere con el proceso de contracción muscular. Administrados por boca estos fármacos pueden reducir la espasticidad por períodos cortos, pero su valor controlando la espasticidad por tiempo largo no ha sido demostrado. Éstos también pueden provocar efectos secundarios significativos, como adormecimiento y sus efectos a largo plazo en el sistema nervioso en desarrollo, son desconocidos. Es posible que la solución para evitar tales efectos secundarios esté en las investigaciones en progreso que explora nuevas rutas para administrar estos fármacos.

A veces es posible dar a los pacientes con parálisis cerebral atetoide, fármacos que ayudan a reducir los movimientos anormales. A menudo el fármaco recetado pertenece a un grupo de productos químicos llamados anticolinérgicos que trabajan reduciendo la actividad de la acetilcolina. La acetilcoliina es un mensajero químico que ayuda a algunas células del cerebro a comunicarse y que provoca la contracción muscular. Fármacos anticolinérgicos incluyen trihexiferidil, benzotropina y el hidrocloruro de pociclidina.

De vez en cuando, los médicos usan "lavados" de alcohol -o inyecciones de alcohol en un músculo- para recudir la espasticidad por un período corto. Esta técnica se usa a menudo cuando los médicos quieren corregir una contractura que se está desarrollando. Al inyectar alcohol en un músculo que es demasiado corto, el músculo se debilita por varias semanas dándoles tiempo a los médicos para alargar el músculo a través del refuerzo metálico, terapia o enyesando. En algunos casos, si la contractura es detectada lo suficientemente temprano, esta técnica puede evitar la necesidad de cirugía. Además, varias terapias usando fármacos experimentales están bajo investigación.

Cirugía.
La cirugía se recomienda a menudo cuando las contracturas son lo suficientemente severas como para causar problemas de movilidad. En la sala de operaciones, los cirujanos pueden alargar los músculos y tendones que están proporcionalmente demasiado cortos. Sin embargo, primero deben identificar exactamente cuáles de los músculos están defectuosos, ya que si se alarga el músculo incorrecto el problema puede empeorar.

Identificar los músculos con problemas que necesitan corregirse, es una tarea muy difícil. Para andar dos pasos con un porte normal se necesitan más de 30 músculos principales trabajando al momento correcto y con la fuerza correcta. Un problema en cualquiera de los músculos puede resultar en un paso anormal. Además, los ajustes naturales que hace el cuerpo para compensar pro los problemas musculares pueden ser engañosos. Existe una nueva herramienta llamada análisis del modo de andar que permite a los médicos reconocer anormalidades en el paso, localizar músculos problemáticos y separar problemas reales de los ajustes por compensación. El análisis de paso combina cámaras que graban al paciente caminando, computadoras que analizan cada sección del paso del paciente, planchas de fuerza que detectan la actividad muscular (conocida como electromiografía). Usando estos datos, los médicos están mejor preparados para intervenir y corregir problemas significativos. Ellos también pueden usar el análisis de paso para observar los resultados de operaciones quirúrgicas.

Debido a que el alargar un músculo lo hace más débil, la cirugía para contracturas requiere muchos meses de recuperación. Por esta razón, cuando es posible los médicos tratan de reparar todos los músculos afectados de una vez, o si más de un procedimientos quirúrgico es inevitable, ellos tratan de programar las operaciones cerca una de las otras.

Una segunda técnica quirúrgica, conocida como rizotomía selectiva de la raíz dorsal, intenta reducir la espasticidad en las piernas reduciendo la cantidad de estímulo que llega a los músculos de las piernas a través de los nervios. En este procedimiento, los médicos tratan de localizar y cortar selectivamente algunas de las fibras nerviosas sobreactivadas que controlan el tono muscular de la pierna. A pesar de que hay controversia científica sobre qué tan selectiva es la técnica, los hallazgos de investigaciones recientes sugieren que la técnica puede reducir la espasticidad en algunos pacientes, en especial, en aquellos con diaplejía espástica. Las investigaciones en progreso están evaluando qué tan eficaz es esta cirugía.
Entre las técnicas quirúrgicas experimentales se encuentran, el estímulo crónico del cerebelo y la talamotomía estereotáctica. En el estímulo crónico del cerebelo, se implantan electrodos en su superficie -la parte del cerebro responsable de coordinar el movimiento- los cales se usan para estimular ciertos nervios del mismo. Se esperaba que esta técnica reduciría la espasticidad y mejoraría las funciones motoras, sin embargo, los resultados de este procedimiento invasivo han sido contradictorios. Algunos estudios han reportado mejoría en las funciones y la espasticidad, mientras que otros no.

La talamotomía estereotáctica envuelve el coerte precisao de partes del tálamo, el cual se utiliza como estación retransmisora de los mensajes de los músculos y los órganos sensoriales. Esto ha sido demostrado eficaz sólo para reducir los temblores hemiparéticos (Vea el Glosario).

Aparatos mecánicos.
Ya sean sencillos, así como los zapatos de "velcro" o avanzados así como aparatos de comunicación computarizada, los artefactos y máquinas especiales en el hogar, la escuela y el lugar de trabajo pueden ayudar al niño o al adulto con parálisis cerebral a superar limitaciones. Es probable que la computadora sea el ejemplo más impactante de un aparato nuevo que puede hacer una diferencia en las vidas de estos pacientes. Por ejemplo, un niño que no puede hablar ni escribir pero que mueve su cabeza, puede aprender a controlar una computadora usando un puntero de luz ajustado a la cabeza con una banda. Bien equipado con una computadora que sintetiza la voz, el niño puede comunicarse con otras personas. En otros casos, la tecnología ha producido nuevas versiones de aparatos de uso probado, tal como la silla tradicional de ruedas y su sucesora moderna, la eléctrica.


¿Qué otros problemas mayores son asociados con la parálisis cerebral?
Una complicación común es la incontinencia causada por la falta de control de los músculos que mantienen la vejiga cerrada. La incontinencia puede presentarse como micción involuntaria después de acostarse (conocida como enuresis), micción descontrolada durante actividades físicas (incontinencia del estrés) o un gotear lento de la orina de la vejiga. Los posibles tratamientos médicos para la incontinencia incluyen ejercicios especiales, bioretroalimentación, cirugía o aparatos implantados quirúrgicamente para reemplazar o ayudar a los músculos. También hay disponibles calzoncillos diseñados especialmente.

El control inadecuado de los músculos de la garganta, la boca y la lengua conduce a veces al problema de babeo. El babear puede causar irritación grave de la piel, y por ser socialmente inaceptable, puede conducir a aislamiento de los niños afectados. A pesar de que muchos tratamientos para el babeo han sido probados a través de los años, no hay ningún tratamiento que siempre ayuda. Los fármacos llamados anticoliniérgicos disminuyen el flujo de la saliva pero pueden causar efectos secundarios significativos como sequedad de la boca y digestión inadecuada. La cirugía, aunque a veces es eficaz, conlleva a un riesgo de complicaciones incluyendo el empeoramiento de problemas al tragar. Algunos pacientes se benefician de una técnica llamada bioretroalimentación, la cual les avisa cuando están babeando o mostrando dificultades controlando los músculos que cierran la boca. Es más probable que este clase de terapia funcione bien si el paciente tiene una edad mental de más de 2 ó 3 años, está bien motivado a controlar el babeo y entiende que este babeo no es socialmente aceptable.

Las dificultades de comer y trabar -también provocadas por problemas motores en la boca- pueden causar desnutrición. La desnutrición, a su vez, puede hacer al individuo más vulnerable a las infecciones y puede causar o empeorar el #fracaso de medrar", un retraso de crecimiento y desarrollo que es muy común en los que tienen parálisis cerebral. Cuando es muy difícil comer, el terapeuta adiestrado en resolver problemas al tragar, puede ayudar a base de establecer dietas especiales y de enseñar nuevas técnicas de comer. En casos graves de problemas al tratar y de desnutrición, los médicos pueden recomendar un tubo de alimentación, el cual lleva los alimentos y nutrientes a través de la garante hacia el estómago, o gastrostomía, en la cual una abertura quirúrgica permite que se ponga un tubo directamente en el estómago.

¿Qué es la investigación que se está realizando?
Los investigadores de muchas áreas de la medicina y salud están utilizando su experiencia para ayudar a mejorar el tratamiento y la prevención de la parálisis cerebral. Mucho de su trabajo está apoyado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Apoplejía (NINDS), el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, otras agencias dentro del Gobierno Federa, grupos no comerciales tal como la Fundación Unidad de Educación e Investigación de la parálisis Cerebral y otras Instituciones privadas.

La esperanza final de superar la parálisis cerebral está en la prevención. Para prevenir la parálisis cerebral, sin embargo, los científicos deben primero comprender el proceso complejo del desarrollo normal del cerebro y qué puede desviar este proceso.

Desde temprano en el embarazo y los primeros meses de vida, una célula se divide para formar un conjunto de células primero y luego centenares, millones y por fin billones de células. Algunas de estas células se especializan convirtiéndose en células cerebrales. Estas células cerebrales se especializan en distintos tipos y emigran al sitio apropiado en el cerebro. Estas constituyen ramas que forman conexiones cruciales con otras células cerebrales. Finalmente se crea la entidad más compleja conocida por nosotros: el cerebro humano con sus billones de neuronas interconectadas.

Una gran cantidad de evidencias ha dirigido a los investigadores en búsqueda de pistas sobre la parálisis cerebral hacia el proceso indefinible que ocurre en el vientre. Por ejemplo, un grupo de investigadores ha observado recientemente que a más de un tercio de los niños con parálisis cerebral les falta esmalte en ciertos dientes. Este déficit dental puede rastrearse a problemas en los primeros meses de desarrollo fetal, lo que sugiere que una interrupción en este período de desarrollo puede estar ligada a este defecto dental y a la parálisis cerebral.

Como resultado de ésta y otras investigaciones, muchos científicos ahora creen que un número significativo de niños desarrollan parálisis cerebral debido a accidentes muy temprano en el desarrollo del cerebro. Ellos están examinando cómo las células del cerebro se especializan, emigran y forman las conexiones correctas, y buscan factores prevenibles que pueden interrumpir este proceso antes o después del parto.

Los científicos están escudriñando otros acontecimientos -tales como la hemorragia del cerebro, convulsiones y problemas respiratorios y de circulación- que amenazan el cerebro del recién nacido. A través de esta investigación, ellos esperan aprender cómo estos peligros pueden hacer daño al cerebro del recién nacido y desarrollar nuevos métodos para prevenirlos.

Algunos recién nacidos, por ejemplo, tienen problemas de respiración y de circulación de la sangre que amenazan su vida. Un tratamiento recién introducido para ayudar a estos niños es la oxigenación extracorpórea a través de membranas (ECMO en inglés), en la cual se circula la sangre del paciente por una máquina especial que se hace cargo de la tarea pulmonar de remover el bióxido de carbono y añadir el oxígeno. A pesar de que esta técnica puede ayudar a estos niños, algunos científicos han observado que una gran proporción de los niños tratados experimentan más tarde problemas neurológicos de término largo, incluyendo retraso del desarrollo y parálisis cerebral. Los investigadores observan niños a lo largo del embarazo, durante el parto, el nacimiento y la infancia y luego estudian de cerca de todos los que recibieron este tratamiento. Observándolos en da etapa del desarrollo, los científicos pueden aprender si sus problemas se desarrollaron antes del parto, si resultaron de los mismos problemas respiratorios que los hicieron buenos candidatos para el tratamiento, o si se originaron por errores en el tratamiento mismo. Una vez que esto se determine, ellos podrán corregir los problemas existentes o desarrollar nuevos tratamientos para prevenir el daño cerebral.

Otros científicos están explorando cómo injurias al cerebro como la encefalopatía hipóxica -isquémica (daño cerebral debido a la falta de oxígeno o flujo de sangre), hemorragias en el cerebro y convulsiones, pueden causar el descargo anormal de productos químicos del cerebro y provocar daño cerebral. Por ejemplo, las investigaciones han demostrado que la hemorragia en el cerebro causa descarga de cantidades grandes y peligrosas de un químico del cerebro llamado glutamato. Mientras que el glutamato se usa en el cerebro para comunicación, demasiado glutamato sobreestimula las células del cerebro y resulta en un ciclo de destrucción. Los científicos están ahora observando el glutamato muy detenidamente para detectar cómo su descarga hace daño a los tejidos del cerebro y extiende el daño de apoplejía. Conociendo cómo tales químicos del cerebro que normalmente nos ayudan a funcionar pueden hacer daño al cerebro, los científicos pueden equiparse para desarrollar nuevos fármacos que bloqueen sus efectos dañinos.

En investigaciones relacionadas, algunos investigadores ya están realizando estudios para conocer si ciertos fármacos pueden ayudar a prevenir la apoplejía neonatal. Varios de estos fármacos son prometedores por haber demostrado que reducen la producción excesiva de productos químicos potencialmente peligrosos en el cerebro y pueden ayudar a controlar el flujo y el volumen de sangre cerebral. Investigaciones anteriores han ligado repentinos cambios de flujo de sangre y volumen a la apoplejía en los recién nacidos.

El peso bajo al momento del parto es también objeto de investigaciones extensas. A pesar de la mejora en os cuidados de salud para las mujeres embarazadas, la incidencia de peso bajo en los recién nacidos en los Estados Unidos, permanece en el 7 ½ por ciento cada año. Algunos científicos que investigan actualmente este serio problema de salud están trabajando para entender cómo las infecciones, problemas hormonales y factores genéticos pueden aumentar la posibilidad de dar a luz a un bebé prematuro. Ellos también están levando a cabo otras investigaciones aplicadas que podrían producir: 1) nuevos fármacos que puedan demorar el parto con seguridad, 2) nuevos aparatos que mejoren los cuidados médicos para los niños prematuros, y 3) nuevo entendimiento de cómo el fumar y el consumo de alcohol pueden interrumpir el desarrollo fetal.

Mientras que esta investigación nos brinda la esperanza de poder prevenir la parálisis cerebral en el futuro, las investigaciones en progreso para mejorar los tratamientos ofrecen una visión más positiva para quienes tienen que enfrentarse hoy con los desafíos de la parálisis cerebral. Un propósito importante de tal investigación es la valoración de tratamientos que ya están en uso para que los médicos y padres tengan a la mano la información que necesitan al seleccionar la terapia mejor. Un buen ejemplo de este esfuerzo es un estudio en progreso apoyado por el NINDS que promete producir nueva información sobre cuáles son los pacientes que más probablemente se beneficiarían de la rizotomía selectiva de la raíz dorsal, una cirugía recién introducida que está cada vez más en demanda para la disminución de la espasticidad.

Asimismo, aunque los programas de terapia física son métodos populares y bien generalizados de tratar la parálisis cerebral, existe poca evidencia científica que ayude a los médicos, a otros profesionales de la salud y a los padres a determinar qué tan bien trabaja la terapia física y cómo escoger el mejor métodos entre muchos. Al presente, la investigación de la parálisis cerebral busca proveer esta información por medio de estudios cuidadosos que comparan las habilidades de los niños que han recibido terapia física u tras terapias cn las de aquellos que no han recibido terapia.

Como parte de este esfuerzo, los científicos están trabajando en la creación de nuevas medidas para juzgar la efectividad de los tratamientos, tal como en la investigación en progreso que busca identificar con precisión las áreas específicas del cerebro responsables del movimiento. Usando técnicas tal como pulsoso magnéticos, los investigadores pueden localizar las áreas cerebrales que controlan acciones específicas como levantar la mano o la pierna, para luego construir un mapa detallado. Comparando mapas de los niños con parálisis cerebral hechos antes y después de la terapia, los investigadores pueden obtener nuevos conocimientos de cómo la terapia afecta la organización del cerebro y datos nuevos sobre la eficacia de la terapia.

Los investigadores también están trabajando en el desarrollo de fármacos nuevos -y en nuevas formas de usar los fármacos existentes- para ayudar a aliviar los síntomas de la parálisis cerebral. En un grupo de estos estudios, los resultados iniciales de la investigación sugieren que los médicos pueden mejorar la eficacia del fármaco antiespástico llamado baclofén administrando el fármaco a través de inyecciones espinales, en lugar de por boca. Además, los científicos están explorando el implante de bombas pequeñitas que suministren un flujo constante de fármacos antiespásticos en el líquido alrededor de la médula espinal, con la esperanza de mejorar la eficacia de esos fármacos y de reducir los efectos secundarios, tal como el adormecimiento.

Otros esfuerzos para desarrollar fármacos experimentales exploran el uso de cantidades minúsculas de la toxina llamada botulina. Ingerida en gran cantidad, esta toxina es responsable del envenenamiento por botulismo, en el cual los músculos del cuerpo se paralizan. Sin embargo, inyectada en cantidades minúsculas en músculos específicos, esta toxina ha demostrado resultados prometedores en reducir la espasticidad local.

También se está dirigiendo un gran esfuerzo investigador a la posibilidad de producir más fármacos eficaces y no tóxicos para controlar las convulsiones. Mediante el Programa de Desarrollo de Fármacos Anatiepilépticos, el NINDS evalúa compuestos nuevos desarrollados por laboratorios universitarios e industriales alrededor del mundo para el nivel tóxico y su actividad anticonvulsiva y coordina estudios clínicos de eficacia y seguridad. Al presente, este programa ha evaluado más de 13,000 compuestos y como resultado la comercialización de cinco fármacos antiepilépticos nuevos fue aprobado: carbamazapina, donacepam, valproato, cloracepato y gelbamato. Un nuevo proyecto dentro del programa es el explorar cómo la estructura de un medicamento anticonvulsionante se relaciona con su eficacia. Si es exitosos, este proyecto puede ayudar a los científicos a diseñar mejores medicamentos anticonvulsantes más baratos.

Según los investigadores exploran nuevos tratamientos para la parálisis cerebral y expanden nuestro conocimiento del desarrollo cerebral, podemos esperar adelantos médicos significativos para prevenir la parálisis cerebral y muchos otros trastornos que nos afectan en los primeros años de vida.

Investigación Nueva: Abril 1995

El sulfato de magnesio y la disminución del riesgo de parálisis cerebral

La investigación llevada a cabo y patrocinada por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Apoplejía 8NINDS en inglés) continuamente busca descubrir nuevas pistas sobre la parálisis cerebral )PC). Recientemente, investigadores del NINDS y del Programa de Estudios de Defectos Congénitos en California, presentaron datos que sugieren que los niños de peso bajo tienen una menor incidencia de PC cuando sus madres son tratadas con sulfato de magnesio poco antes del parto. Los resultados de este estudio, los cuales fueron basados en observaciones de un grupo de niños nacidos en cuatro condados al norte de California, fueron publicados en "Pediatrics", le edición de febrero de 1995.

Los niños de peso bajo son 100 veces más propensos a desarrollar PC eu los de peso normal. Si otras investigaciones confirman los hallazgos del estudio, el uso del sulfato de magnesio podría prevenir el 25 por ciento de los casos de PC en los aproximadamente 52.000 niños de peso bajo nacidos cada año en los Estados Unidos.

El magnesio es un compuesto natural que es responsable de numerosos procesos químicos en el cuerpo y el cerebro. Los obstetras en los Estados Unidos a menudo administran sulfato de magnesio, una forma barata del compuesto, a las mujeres embarazadas para prevenir el parto prematuro y la presión de sangre alta debido al embarazo. Este fármaco, administrado intravenosamente en el hospital, es considerado seguro cuando es dado bajo supervisión médica.

Los científicos especulan que el magnesio puede jugar un papel en el desarrollo del cerebro y probablemente previene el sangramiento en el cerebro de los niños muy prematuros. Estudios en animales han demostrado que el magnesio administrado luego de un trauma al cerebro puede reducir la severidad del daño al cerebro.

A pesar de estos resultados de investigación alentadores, las mujeres embarazadas no deben alterar su consumo de magnesio porque los efectos de dosis altas no han sido estudiados todavía los posibles riesgos y beneficios no son conocidos.

Los investigadores aún no han copilado los datos sobre las dosis exactas de magnesio que fueron administradas a las mujeres en este estudio de observación o de cuánto tiempo antes del parto se administró el tratamiento. Es importante saber cuándo administrar el fármaco ya que el sulfato de magnesio toma aproximadamente de 2 a 3 horas en llegar al feto. Los investigadores advierten que se necesitan más estudios para establecer una relación definitiva entre el fármaco y la prevención de la alteración desorden.

Tratamiento Estomatológico

Los niños con parálisis cerebral suelen tener problemas dentales. Las dificultades que experimentan para comer, especialmente para masticar y la dificultad que presentan para la higiene dental, hacen que sus dientes sean extremadamente susceptibles a caries y que sus encías tengan tendencia a inflamarse. Por lo tanto el cuidado dental es muy importante.

No existen anomalías intraorales que sean exclusivas de pacientes con parálisis cerebral. Sin embargo, varias situaciones son más frecuentes o graves que en la población común:
1) Enfermedad periodontal. Ocurre con gran frecuencia en las personas con parálisis cerebral. Hay una correlación evidente entre la gravedad de la enfermedad y la higiene del paciente. A menudo el paciente no será capaz de cepillarse o usar adecuadamente le hilo dental. Las medidas de higiene oral son inadecuadas y poco frecuentes muchas veces. El tipo de dieta también es significativo, los niños que tienen dificultad para masticar y para deglutir tienden a comer alimentos blandos, que se tragan fácilmente y son ricos en carbohidratos. Los pacientes con PC que toman denitoína para controlar la actividad convulsiva tienen por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.
2) Caries. Los datos con respecto a la incidencia de caries en pacientes con parálisis cerebral, comparada con la de la población general, son contradictorios. Pero generalmente es aceptado que la incidencia en estos pacientes no es significativamente mayor. Sin embargo, usualmente tienen más pérdida de dientes permanentes, mostrando un adiferencia en el tratamiento dental.
3) Maloclusiones. La prevalencia de malocluciones es aproximadamente el doble que la de la población en general. Con frecuencia se obseran protrusión de los dientes anterosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, mordida abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser la relación no armoniosa entre los músculos intraorales y periorales. Los movimientos incontrolados de la mandíbula, labios y lengua se observan con gran frecuencia en los pacientes con parálisis cerebral.
4) Bruxismo. Por lo común se observa bruxismo en los pacientes con parálisis cerebral atetósica. Puede notarse atrición severa de la dentición temporal y permanente, con la consecuente pérdida de dimensión vertical intermaxilar.
5) Trastornos de la articulación temporomadibular. Es significativamente más alta que en otros grupos de población. Esto se considera que se deba al desequilibrio del mecanismo neuromuscular o a las maloclusiones.
6) Trauma. Las personas con parálisis cerebral son más susceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes anterosuperiores. Esta situación se relaciona con la tendencia aumentada a las caídas junto con la disminución del reflejo extensor que amortiguaría esas caídas y la frecuente protrusión de los dientes anteriosuperiores.
7) Hipoplasia del esmalte. La parálisis cerebral cursa, en un porcentaje importante de casos, con alteraciones en la formación del esmalte. En general la hipoplasia es frecuente en niños con bajo coeficiente intelectual y/o alteraciones neurológicas. Incluso, los defectos del esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronología de la lesión cerebral en pacientes en los que la causa no esté bien definida.
8) Empuje lingual y respiración bucal. Los niños con parálisis cerebral tienen significativamente más estos hábitos que otros grupos.

La planificación del tratamiento en un grupo omultiprofesional o dentro del grupo del personal odontológico incluye discusiones referidas anuestra actitud como profesionales.

Factores de riesgo en la salud oral
Algunos factores pueden hacer que ante los problemas odontológicos los niños con parálisis cerebral se hallen en mayor riesgo que los niños sanos.

Dieta. Muchos padres experimentan dificultades para alimentar a un niño con problemas para succionar o masticar debido a situaciones tales como hipotonía, disfunción muscular o retraso mental. Cada comida puede durar una hora o más. Los alimentos líquidos o blandos y cariogénicos son comunes. Con frecuencia la comida es mantenida en la boca largo tiempo antes de tragarla.
A los niños bajo medicación se les recomienda a menudo ingerir con frecuencia líquido, para evitar daños renales. Para hacerlos beber lo suficiente, los padres deben recurrir a bebidas azucaradas.

Función muscular. La hipotonía y la paresias pueden influir sobre la salivación y producir babeo, problemas de masticación, retención de comida y reducción de autolimpieza de la cavidad oral. También puede tomar difícil la limpieza de los dientes. La hiperfunción puede dar como resultado amplio desgaste de los dientes por bruxismo. Esto se ve a menudo en niños con parálisis cerebral espásticos y en algunos con retraso mental.

Problemas con la higiene oral. Pueden ser experimentados por los padres de los niños con PC, principalmente en pacientes espásticos y con retraso mental.

Medicación. El uso a largo plazo de medicinas edulcoradas pueden representar un riesgo para la salud dental, así como la fenitoína produce por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.

Primera visita estomatológica
La primera entrevista con el paciente con parálisis cerebral, como con otros pacientes es muy importante. Debe emplearse un tiempo adecuado para relacionarse con el niño y para darle tranquilidad y tener oportunidad de realizar un buen examen médico. El trato amistoso, con voz baja y dulce, el acceso delicado va a facilitar la realización del examen. Si el estomatólogo o dentista no logra establecer una relación amistosa pero determina qu es muy importante proseguir con el examen, deberá hacerlo en una forma ordenada y sistemática con la esperanza de que el niño logre aceptarlo. Para atender niños con parálisis cerebral, es imperativo que el odontólogo evalúe integralmente cada paciente en cuanto a características personales, síntomas y conducta, para luego proceder según lo indique la situación y las necesidades.

El odontólogo nunca debe suponer el grado de afección mental o física de un niño sin asegurarse primero en los hechos. Es muy importante contar con una historia médica y odontológica completa y el padre o tutor debe de ser entrevistado antes de iniciar cualquier tratamiento. Sólo mediante esa comunicación personal pueden obtenerse datos valiosos acerca de las características físicas y de conductas particulares del paciente. También puede ser conveniente consultar al médico del paciente con respecto al estado general de éste. Debemos tener en consideración en la primera consulta estomatológica lo siguiente:
1) Observar al paciente para tener indicio acerca de su condición que nos ayudará a tomar decisiones para el manejo estomatológico.
2) Obtener una historia clínica completa del paciente, de su condición y antecedentes, incluyendo motivación y nivel de independencia.
3) Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su cuidado, de la importancia de cepillado, hilo dental y dieta. Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y una demostración de higiene oral.
4) El paciente relatará todo lo que le pasa. Se le debe explicar la función de cada instrumento. Todas las explicaciones deben ser simples y de acuerdo al nivel de inteligencia del paciente (Recordar que no todos los pacientes con PC tienen bajo nivel intelectual). Permitir al paciente tener en sus manos el espejo y el explorador. Demostrar la unidad radiológica. Evitar sorprender al paciente por movimientos o ruidos repentinos.
5) Sentar al paciente en el sillón dental y asegurar su cabeza, antes de que el paciente tenga algún instrumento en su boca, se le debe de mostrar la luz, movimientos y ruidos del tratamiento dental producido por la pieza de mano, el eyector, jeringa triples, reclinar y levantar lentamente el sillón. Esto será para prevenir inesperados movimientos involuntarios en el paciente.

Cuando se valore al paciente, se debe de considerar el tipo de parálisis cerebral que tiene y el control que debe ser necesario para el manejo estomatológico. Una simple observación de lo siguiente puede orientar:
1) Posición de su cabeza y tronco.
2) Si él están en silla de ruedas. Si es así, si usa silla de ruedas eléctrica. Si él la empuja, esto denota más control en las extremidades superiores. Si está atado en la silla de ruedas, si es así, cómo (en las rodillas o en el pecho).
3) Si camina en el consultorio cómo, usa muletas, tiene un apoyo. Cuánto apoyo necesita, cuánto apoyo quiere él.

Historia de salud
Lo que se debe preguntar al paciente, padres o quién lo cuida:
1. El diagnóstico del daño, cómo lo conoce el paciente, padres o el encargado de cuidarlo.
2. Nivel educativo: nivel de inteligencia, grado en escuela privada o pública, problemas generales en función y comunicación, si tuviera alguno.
3. Daño en el habla.
4. Daño en la vista
5. Daño en el oído.
6. Si tiene alguna deformidad dental u orofacial
7. Si tiene alguna deformidad faríngea.
8. Hábitos orales como respiración bucal o bruxismo.
9. Dieta
10. Higiene oral.
11. Preferencia en el control y apoyo en el tiempo que está en el sillón dental.
12. Tipos de reflejos que el paciente tiene y consecuencias que puede desencadenar.
13. ¿Puede el paciente ser reclinado en el sillón dental?
14. Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algún ruido o movimiento que pueda indicar su opinión. Hay comunicación por tableros, que presenta grases, palabras, letras y números distribuidos en un tablero; el paciente puede comunicarse por señalamiento con los dedos o moviendo la cabeza cuando se señala en el lugar apropiado en el tablero.
15. Preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental.

Manejo Conductual
Cuando existe retraso mental uno de los principales problemas es la pobre respuesta a las instrucciones, no es posible tener una comunicación verbal, puede aprender de mejor manera por medio visual. A través de la técnica decir-mostrar-hacer, el mostrar es de mayor significancia cuando se trata de niños con retraso.

Un estudio de Joseph Dicks, concerniente al valor de los aspectos verbales y visuales en la comunicación preoperatoria, en donde uno de los más importantes hallazgos fue que los sujetos cuando fueron inicialmente cooperadores, daban una respuesta al procedimiento dental de acuerdo al tipo de instrucción que se le dio. La cooperación inicial fue basada en una situación relativamente baja de ansiedad (sólo el examen) y la cooperación disminuyó en una situación alta de ansiedad por ejemplo durante la aplicación del anestésico y el procedimiento restaurativo. El sentir de este autor fue que la estimulación visual tiende a concentrar la atención de los niños, que es un factor clave en el proceso de aprendizaje.

Cuando el niño no tienen lenguaje verbal, pero puede entender, se le debe adaptar algún sistema de comunicación que le ayude a mejorar su interacción con otros. Los tableros con fotografías son una forma sencilla de empezar este proceso. Existen sistemas computarizados que el niño puede aprender a activar con movimientos sencillos mínimos, pero pueden ser muy sofisticados teniendo como límite su costo y la capacidad del niño. Antes de empezar con cualquier sistema de comunicación asistida es importante que el niño aprenda que sus acciones pueden modificar el medio ambiente (relaciones de causa-efecto). Estos sistemas se pueden empezar a utilizar desde que el niño alcanza una edad mental de 18 meses, o sea, cuando el niño tienen entendimiento de representaciones simbólicas de su medio ambiente.

Es importante que todo el personal del consultorio comprenda los temores y frustraciones que estos pacientes experimentan. La importancia de mantener una atmósfera calmada, amistosa y profesional siempre será enfatizada.

No se puede determinar inmediatamente la capacidad cognitiva de un niño con PC. Hay que tomarse tiempo para valorar sus posibilidades. Muchos pacientes con PC no sufren retraso mental. Puede usarse una comunicación verbal que requiera algo de paciencia o una ayuda para la comunicación como se mencionó anteriormente. No hay que hacer cambios al tono de voz, ni el nivel de lenguaje para dirigirse a estos niños.

Algunos pacientes con parálisis tienen extrema sensibilidad y por lo tanto pueden estar temerosos al tratamiento dental. Las técnicas de modificación del comportamiento, pueden ayudar a estos pacientes, así también como la sedación farmacológica, que puede ser administrada oralmente, por inhalación o parenteralmente, puede usarse el óxido nitroso. La anestesia general se usará sólo si las otras formas de tratamiento se demuestran imposibles para controlar el paciente y se requiere de tratamientos extensos.

Consideraciones especiales para el tratamiento estomatológico
Por lo general la cooperación durante el tratamiento estomatológico es buena, por la falta de control muscular lo torna difícil en pacientes con excesivos movimientos involuntarios.

Si no se toman precauciones durante el tratamiento estomatológico se pueden desencadenar reflejos de extensión de las extremidades. Estas contracciones pueden producirse al transferir al niño de las sillas de ruedas al sillón dental. Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o quién lo cuida. También se puede estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente. Hay que asegurar de que el niño está bien sujeto en elisión con sábanas y almohadas. Si se produce una reacción refleja cuando las extremidades están extendidas se procede a:
· Elevar el sillón.
· Inmovilizar la cabeza en la línea media.
· Colocar los brazos hacia delante.
· Tranquilizar al niño

En los niños con parálisis cerebral pueden estar alterados o diminuidos los reflejos del vómito, la tos, la masticación y la deglución. Si el reflejo del vómito está acentuado conviene tratar al paciente en una posición más erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevadas, si es posible. Hay que efectuar breves aplicaciones con la triples y aspirar a gran velocidad.

Se pueden emplear abrebocas, sin embargo, estos pacientes corren mayor riesgo de aspiración debido a los problemas para deglutir. Se recomienda por ello usar el dique de goma, pero al aplicar el flúor esto es imposible, el paciente debe estar sentado, en estos casos no debe estar completamente reclinado y siempre se debe disponer de una succión potente.

Si el paciente mantiene todavía el reflejo de cierre por estimulación oral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugar de hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar ligeramente con el dedo índice el borde anterior de la rama ascendente y en el triángulo retromolar. De este modo se evita que el paciente muerda el dedo del estomatólogo.

Se debe de estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases del tratamiento estomatológico.

Es muy importante que el trabajo clínico en estos pacientes sea eficiente y minimice el tiempo que permanece el paciente en el sillón dental, para evitar la fatiga de los músculos involucrados.

Cuando el bruxismo o convulsiones son un problema, las restauraciones deben ser durables y retetiva, se deben realizar tratamientos radicales. Las coronas de acero cromo son preferibles a las amalgamas extensas en los dientes primarios. Es lo contrario en la dentición permanente, las coronas de acero cromo deben ser evitadas, excepto como medid atemporal por la alta incidencia de caries marginal y la consecuente pulpitis irreversible. Se realizarán amalgamas reforzadas con pins o incrustaciones.

Para uso de aparatología fija o removible debe de valorarse al paciente considerando la alteración motora y cognitiva, en algunos casos se modifican para resistir los efectos de trauma

Un programa preventivo de alud dental es muy importante para el paciente con parálisis cerebral, los cuatro principales elementos son:
1. Cepillo dental e hilo dental.
2. Aplicaciones tópicas de flúor, enjuagues de flúor o de clorhexidina pueden indicarse.
3. Selladores en puntos y fisuras.
4. Consejo dietético.

El estomatólogo debe percibir las necesidades del paciente, sumir la responsabilidad de formular un programa preventivo individualizado para el niño y comunicar adecuadamente a los padres cómo puede llevarse a cabo. La prevención de las enfermedades orales, es la forma más conveniente de asegurar una buena salud bucal a todo paciente.

En pacientes con hidrocefalia y que llevan derivaciones que drenan en la circulación hay que administrar antibióticos profilácticos contra la endocarditis bacteriana. Generalmente se considera que las derivaciones venticuloperitoneales no requieren protección profiláctica.

 



Revista de la Facultad de Salud Pública y Nutrición
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